招飞体检应聘人员身体健康信息
招飞体检应聘人员身体健康信息
提示:1、身体健康信息请根据本人情况如实填写,如有意隐瞒、漏报 责任自负;
2、请根据个人情况在相应栏目中打“√”,并在“其它疾病”一
栏内详细填写或写“无”。
姓名 |
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性别 |
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身份证号码 |
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序号 |
所患疾病或症状 |
有 |
无 |
序号 |
所患疾病或症状 |
有 |
无 |
内科 疾病 |
消化道系统疾病,如胃
炎、胃溃疡、消化道出血、 肠炎等 |
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耳鼻 咽喉 及口 腔科 疾病 |
耳科方面疾病,如中耳炎、
听觉障碍、听力下降、鼓膜 穿孔、晕车、晕机、晕船等 |
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呼吸道系统疾病,如气管
炎、肺炎、哮喘、肺结核 等 |
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鼻科方面疾病,如鼻炎、鼻
窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲 等 |
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泌尿系统疾病,如肾炎、 膀胱炎、前列腺炎等 |
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咽科方面疾病,如急慢性鼻
咽炎、急慢性扁桃体炎、舌 扁桃体肥大等 |
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心血管系统疾病,如高血 压、心肌炎、冠心病等 |
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喉科方面疾病,如急慢性喉
炎、声带小结、喉息肉、喉 软骨膜炎等 |
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口腔方面疾病,如唇裂、腭
裂等 |
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外科 疾病 |
肝胆外科疾病,如胆结
石、胆囊炎、胰腺炎等 |
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眼科 疾病 |
视力不良,如近视力不良、
远视力不良、屈光度超标等 |
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泌尿外科疾病,如肾结
石、输尿管结石等 |
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视觉障碍,如色肓、色弱等 |
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颅脑外科疾病,如头颅外
伤、颅内肿瘤等 |
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视野异常,如隐斜、显斜、
视野缺损等 |
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骨科疾病,如骨折、脊柱 畸形、“o”型或“X” 型 腿、腰背四肢关节疼痛、 肢体感觉异常等 |
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其他眼部疾病,如结膜炎、
角膜炎、泪管炎、虹膜炎、 夜肓、视网膜炎、脉络膜炎、 视神经疾病、眼底陈旧性黄 斑病变等 |
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皮肤疾病,如腋臭、牛皮
藓、灰指甲、银屑病等 |
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晶状体疾病,如白内障、晶
状体多发性散在混浊点等 |
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神经 系统 疾病 |
周围神经疾病,如三叉神 经痛、中毒性神经炎等 |
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内分 泌系 统疾 病 |
甲状腺方面疾病,如甲亢、
甲低、甲状腺炎、甲状腺结 节、甲状腺瘤等 |
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中枢神经疾病,如急性脊
髓炎、脊髓压迫症、病毒 性脑炎等 |
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甲状旁腺方面疾病,如甲状 旁腺功能减退或亢进症等 |
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脑血管疾病,如脑栓塞、
脑梗塞、短暂脑缺血发作 等 |
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其他腺体方面疾病,如舌部 色素沉着症、肢端肥大症等 |
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序号 |
所患疾病或症状 |
有 |
无 |
序号 |
所患疾病或症状 |
有 |
无 |
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神经 |
颅内占位病变,如脑肿 瘤、脑囊虫病等 |
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内分 泌系 统疾 病 |
生殖方面疾病,如多囊卵巢
综合症、先天性卵巢发育不 全症、男子睾丸发育不良、 男子乳房发育症、性分化异 常病等 |
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发作性疾病,如偏头痛、 癫痫、发作性睡病等 |
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新陈
代谢 疾病 |
如糖尿病、低血糖症、糖原 累积病、高脂蛋白血症等 |
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系统 |
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疾病 |
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运动障碍,如四肢抽搐与 震颤、肌张力障碍等 |
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免疫 系统 疾病 |
如过敏性鼻炎、荨麻疹、药
物反应、再生障碍贫血、T 细胞缺乏症、系统性红斑狼 疮等 |
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精神 |
神经衰弱,如易疲劳、易 |
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营养 |
如营养不良性消瘦、肥胖症、 |
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兴奋、情绪易紧张、经常 |
性疾 |
维生素类缺乏症、微量元素 |
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头昏头痛、睡眠不良等 |
病 |
缺乏症等 |
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人格障碍,如总觉得同事
迫害自己、喜欢单独行 动、情绪不稳、喜怒无常、 对人“一好百好,一坏百 坏”等 |
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传染 |
病毒性疾病,如病毒性肝炎、 狂犬病、麻疹、风疹、天花、 水痘、单纯疱疹、带状疱疹 流行性出血热、艾滋病等 |
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神经症,如社交恐怖症、 |
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细菌性疾病,如痢疾、霍乱 |
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疾病 |
学习焦虑症、动作强迫 |
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症、情绪抑郁症、歇斯底 |
性疾 |
等 |
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里症等 |
病 |
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适应障碍,如面对天灾人
祸难以适应、人际关系持 续紧张等 |
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真菌性疾病,如手癣,足癣 等 |
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药物成瘾,如酒精、安眠 |
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寄生虫性疾病,如阿米巴病、 |
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药成瘾等 |
疟疾等 |
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其他症状,如遗尿史等 |
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螺旋体病,如梅毒等 |
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家族 遗传 病史 |
本人直系亲属是否患有 高血压、糖尿病、精神病 等遗传疾病 |
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其它 疾病 |
如应聘人员患有疾病不在上 述所列疾病范围内,请如实 描述所患疾病名称和症状 |
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备注 |
如体检航医发现应聘人员身体健康异常情况,请如实描述症状并做初步诊断: |
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体检航医签名: |
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时间: |
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本人保证本表中填写的各项信息真实无误,如有伪造、虚假或隐瞒行为,本人愿意按照海航相关 |
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规定接受处理。 |
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应聘人签名: |
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时间: |
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